Pflegenotstand

 

 

Personalnot im Krankenhaus

 

Warum gegen die jahrzehntelange Misere nur eine neue Personalbemessung hilft

 

Volker Gernhardt - LuXemburg März 2020

 

Der aktuelle extreme Mangel an Pflegekräften, die resultierenden Bettensperrungen und die immer wieder regional aufflammenden Streiks von Pflegekräften mit dem Ziel bessere Arbeitsbedingungen zu erkämpfen, sind nichts Neues in der gesundheitspolitischen Landschaft Deutschlands. Bessere Arbeitsbedingungen sind eng verknüpft mit festen, nachvollziehbaren Stellenschlüsseln für die stationäre Pflege. Diese wurden bereits 1993 einmal erfolgreich mit Inkraft-treten der PPR (Pflege-Personal-Regelung) durchgesetzt, nach kurzer Zeit aus finanziellen Gründen ausgesetzt und werden heute in einer überarbeiteten, aktualisierten Fassung als PPR 2.0 angestrebt.

 

Wie dringend erforderlich eine ordentliche, nachvollziehbare Personalbemessung im pflegerischen Bereich der statio-nären Gesundheitsversorgung ist, erfahren wir derzeit unter den zugespitzten Bedingungen einer sich rapide ausbrei-tenden Virenerkrankung mit Sars-CoV/2 (Coronavirus). Das deutsche Gesundheitswesen wird seitens der politisch Verantwortlichen als besonders gut dargestellt, auch in Bezug auf die Bewältigung einer Pandemie. Denn man sei in der Lage, auch relativ kurzfristig zusätzliche Intensivbetten aufzustellen. Aber wo soll das Personal herkommen, um diese Betten zu betreiben? Schon ohne Ankündigung zusätzlicher Intensivbetten können die vorhandenen Betten wegen des Mangels an Personal nicht zur Gänze betrieben werden. Entsprechende Meldungen kamen nahezu täglich in den letzten Monaten in der Presse. Um in der jetzigen Situation allein 50 weitere Intensivbetten zu betreiben, sind grob geschätzt mindestens 150 Krankenpflegekräfte (Vollkräfte) zusätzlich nötig, von denen mindestens ein gutes Drittel die Intensiv-zusatz-ausbildung absolviert haben sollte. Nimmt man den Gesundheitsminister Spahn beim Wort, so soll die Zahl der Intensivbetten in Deutschland verdoppelt werden. Derzeit werden rund 28.000 Intensivbetten betrieben. Eine Verdop-pelung der Betten hieße auch, dass etwa das Vierfache an qualifiziertem Personal gebraucht würde, um diese Betten betreiben zu können. Wo aber sollen über 100.000 zusätzliche Krankenpflegekräfte herkommen? Hier wird deutlich, dass zusätzliche Intensivbetten im erforderlichen Ausmaß nicht zur Verfügung stehen und es zeigt im Weiteren die verfehlte Personalpolitik der vergangenen Jahre auf.

 

Bedauerlicherweise ist diese Situation in der Bundesrepublik nichts Neues. Der Titel des SPIEGEL vom 21.11.1988 („Im Krankenhaus droht Lebensgefahr“) zeigt auf, dass wir bundesweit bereits mindestens einmal einen extremen Pflege-notstand zu beklagen hatten. Ganze Stationen konnten damals nicht mit Patient*innen belegt werden und OPs wurden geschlossen, da nicht ausreichend Pflegekräfte zur Verfügung standen. Die Proteste der Pflegekräfte wurden unüber-hörbar und gipfelten in einer Protestversammlung in der Dortmunder Westfalenhalle am 28.Februar 1989, an der 20.000 Krankenpflegekräfte teilnahmen, begleitet von zahllosen regionalen Protestversammlungen im gesamten Bundes-gebiet.

 

Ursache war die Mitte der 80er Jahre verstärkt einsetzende Ökonomisierung des Gesundheitswesens durch Privati-sierungen, Schließung ganzer Krankenhausstandorte, Ausgliederung von Dienstleistungen (Reinigung, Wäschereien, Essensversorgung usw.) und einem verstärkten Stellenabbau in der stationären Gesundheitsversorgung. Die damit einhergehende Arbeitsverdichtung insbesondere im Bereich der pflegerischen Versorgung führte im Zusammenspiel mit der traditionell schlechten Bezahlung von Pflegekräften zu einem extrem unattraktiven Berufsbild. Diese damals bereits absehbare Entwicklung wurde von der Politik bis zum sichtbaren Kollaps der Gesundheitsversorgung stoisch ignoriert.

 

Erst der offensichtlich desolate Zustand in den Krankenhäusern und die heftigen Proteste von Krankenpflegekräften führte dann im Sommer 1990 zur Einsetzung einer Expert*innengruppe durch die Bundesregierung, mit dem Auftrag eine Pflege-Personal-Verordnung zu erarbeiten. Im Ergebnis entstand die sogenannte PPR (Pflege-Personal-Regelung) und wurde verbindlich am 1.1.1993 wirksam. Die Vorgaben der PPR sollten in mehreren Teilschritten bis 1996 erfüllt werden.

 

Mit Bedarfsmessung gegen die Personalnot? Der verlorene Kampf von unten

 

Inhaltlich betrachtet ist die PPR eine analytisch begründete Personalbedarfsbemessung. Der grundlegende Gedanken-gang war, alle pflegerischen Tätigkeiten, die erforderlich sind, um den gesundheitlichen Zustand von Patient*innen zu erhalten bzw. zu verbessern, zeitlich zu erfassen und mit empirisch ermittelten, durchschnittlichen Minutenwerten zu hinterlegen und damit den Pflegeaufwand in Minuten pro Tag festzulegen.

 

Zählt man also die Bedarfe (in Minuten) an Pflege eines Tages von allen Patient*innen zusammen, so weiß man sehr genau, wieviel Minuten aufgewendet werden müssen, um den Pflegebedarf einer Station abzudecken. Da diese Ermitt-lung jeden Tag stattfinden sollte, kann man leicht den Bedarf für das gesamte zurückliegende Jahr errechnen und damit den Personalbedarf für das kommende Jahr prognostizieren. Dasselbe gilt für den Bezug auf eine Abteilung oder ein ganzes Krankenhaus. Eine Einschränkung liegt nur darin begründet, dass die PPR nur für somatische Stationen und erwachsene Patient*innen eingesetzt werden kann. Für Kinder und Neugeborene gab es eine weitere, spezielle PPR, für die psychiatrischen Abteilungen galt die PsychPV und die Intensivstationen wurden gesondert behandelt.

 

Ab 1993 wurden dann jährlich neue Pflegestellen auf den Stationen geschaffen und besetzt. Ohne jeden Zweifel war die Einführung der PPR ein Erfolg für die Belange der Beschäftigten in der Pflege. Die Arbeitsbedingungen verbesserten sich durch einen Zuwachs an Pflegepersonal. Die öffentliche Debatte führte zu neuen Impulsen über das Berufsbild von Pflegekräften. Es wurde über ganzheitliche Pflege, Zimmerpflege und begleitende Pflege diskutiert und die sogenannte Funktionspflege wurde als überholt betrachtet. Funktionspflege ist das typische Ergebnis eines Mangels an Pflege-kräften. Sie bedeutet, dass die Pflegekräfte einer Schichtbesetzung so eingeteilt werden, dass jeweils eine Pflegekraft eine bestimmte Tätigkeit z.B. das „Bettenmachen“ hintereinander bei allen Patient*innen durchführt. Eine andere Pflegekraft ist dann für eine andere pflegerische Tätigkeit, z.B. „Blutentnahme“ zuständig. Auf diese Weise geht der Kontakt, die Nähe und die Kommunikation zu den Patient*innen verloren, sie werden nicht mehr als Ganzheit erfasst, sondern eher als „Werkstück“ im Rahmen einer Fließbandtätigkeit. Diese Zergliederung pflegerischer Tätigkeiten konnte durch die Vermehrung der Pflegekräfte bei gleichzeitiger Diskussion über die Pflegeinhalte aufgehoben werden. Das Berufsbild Pflege gewann also deutlich an Attraktivität. Allerdings hielt dies nicht lange an. Denn schnell stellte sich heraus, dass die vollständige Erfüllung der Vorgaben durch die PPR erhebliche finanzielle Auswirkungen haben würde. Auf Drängen der Krankenkassen wurde die PPR bereits zum 1.1.1995 ausgesetzt.

 

Damit hatten sich die Krankenkassen durchgesetzt. Hintergrund war eine gesellschaftliche Debatte über die Beitrags-satzstabilität. Hier konnte sich die Arbeitgeber*innenseite gegenüber den von unten erkämpften Forderungen nach dauerhaften, nachvollziehbaren Personalzuordnungen durch die PPR durchsetzen. Den finanziellen Mehraufwand wollten weder die Kassen noch die Arbeitgeber*innen tragen. Die von den pflegerischen Basisaktiven mit zahlreichen Protesten und vielen Streiks erkämpften Fortschritte in den Arbeitsbedingungen auf den Stationen wurden nicht einfach nur eingeschränkt.

 

Im Gegenteil, kaum waren die schlimmsten Auswirkungen des zurückliegenden Pflegenotstandes durch Einführung der PPR beseitigt und die Verhältnisse auf den Stationen „normalisiert“, leiteten Krankenkassen und Arbeitgeber*innen eine erneute Sparwelle im deutschen Gesundheitswesen ein. Bis 2008 wurden 50.000 Vollzeitstellen in der Pflege gestrichen. Weitere Privatisierungen und Ausgliederungen wurden von einem erheblichen Bettenabbau begleitet. Da die Zahl der Fälle sich nicht an dem Abbau der Betten orientierte, wurden die Verweildauern der Patient*innen erheblich reduziert. Die Arbeitsverdichtung auf den Stationen erreichte den Stand vor Einführung der PPR und dieses Mal kannten die Krankenhausträger ganz genau das Ausmaß des pflegerischen Notstandes und kalkulierten sogar damit.

 

Da sich die PPR als ein Instrument erwiesen hatte, um den Personalbedarf messbar zu machen, wurde sie intern von nahezu allen Krankenhäusern als Instrument der Personaleinsatzplanung weiter genutzt und dies von vielen Kranken-häusern bis in die Gegenwart. Weil jedoch eine gesetzliche Verpflichtung weggefallen war, ist nie der tatsächlich er-mittelte Bedarf an Personal, sondern ein deutlich geringerer eingesetzt worden. Der Personalmangel ist also schon seit den 90er Jahren ein kalkuliertes Vorgehen in den Klinken. Da die Bedarfsplanung intern weiter genutzt, aber nicht vollständig umgesetzt wird, ist den Klinikleitungen durchaus bewusst, dass sie massive Arbeitsverdichtungen in der Pflege vorantreiben. Die PPR macht mess- und sichtbar, wie viel Arbeit anfällt – und mit viel weniger Pflegekräften sie scheinbar umgesetzt wird.

 

Kostendruck und Investitionsstaus – die Verantwortung von Bund und Ländern

 

Der durch die Einführung der PPR entstandene finanzielle Mehraufwand war jedoch nicht der entscheidende Grund für die radikalen Sparmaßnahmen. Die gesetzlichen Krankenversicherungen hatten kein Ausgabenproblem, sondern ein Einnahmeproblem. Gemessen am Bruttoinlandsprodukt waren die Ausgaben sehr stabil, während die beitrags-pflichtigen Einnahmen gegen Mitte der 90er Jahre zurückgingen.

 

Um dies zu kompensieren, wurde nicht etwa die Einnahmesituation durch geeignete Maßnahmen entsprechend geändert, sondern die Ausgabenseite verantwortlich gemacht. Als ein Instrument, um die Ausgaben im Gesundheits-wesen weiter zu reduzieren, wurde die Finanzierung der Krankenhäuser umgestellt. Galt bislang das Selbstkosten-deckungsprinzip wurde ab 2004 eine an Fallpauschalen orientierte Finanzierung eingeführt. Nicht die notwendigen, bereits erfolgten Ausgaben wurden den Krankenhäusern von den Kassen rückerstattet, sondern es wurden pauschale Entgelte für bestimmte Fallarten, die sich an vorher festgelegten Durchschnittswerten orientierten, gezahlt. Damit wurde ein Teufelskreis eingeleitet. Gibt man für einen bestimmten Fall mehr Geld aus, als die Fallpauschale zulässt, so muss das Krankenhaus hier einsparen, um nicht unwirtschaftlich zu werden. Damit sinkt festgelegte Durchschnittswert dieser Fallpauschale weiter ab und weitere Einsparungen werden erforderlich. Wegen des hohen Personalkostenanteils in den Kliniken wurde natürlich gerade hier eingespart.

 

Zudem wurde ein radikaler Abbau von Krankenhausbetten betrieben, der bis heute ungebrochen anhält und von einer erheblichen Arbeitsverdichtung in allen Bereichen des Krankenhauses begleitet wird.

 

Ein weiterer wichtiger Aspekt, welcher die Sparmaßnahmen im pflegerischen Bereich anheizte, war der erhebliche Mangel an Investitionsmittel für die Krankenhäuser. Die duale Finanzierung der stationären Gesundheitsversorgung beinhaltet die gesetzlich vorgeschriebene Finanzierung aller notwendigen investiven Kosten durch die Länder. Die Länder sind ihren Verpflichtungen sehr unterschiedlich und im Durchschnitt nur sehr eingeschränkt nachgekommen. Dies hat zu einem erheblichen Investitionsstau in den Krankenhäusern geführt – Expert*innen beziffern ein Volumen in Milliardenhöhe.

 

Den meisten Krankenhäusern blieb daher nichts anderes übrig, als dringend anstehende Investitionen aus anderen Quellen zu finanzieren. Im Regelfall wurden die Finanzen aus dem Pflegesatzbudget herausgezogen. Damit wurden insbesondere die Personalkosten immer weiter reduziert, da diese den größten Anteil der verhandelten Budgets ausmachen. Auch die wegen mangelnder Investitionen gestiegenen Instandhaltungskosten mussten durch Reduzierung der Personalkosten kompensiert werden.

 

Neuer Protest in der Pflege – und ein neuer Anlauf der Bedarfsmessung?

 

Seit dem Jahr 2010 kommt es nun wieder bundesweit zu Protesten der Krankenpflegekräfte – und ein Ende ist bisher nicht in Sicht. Aus dem gewerkschaftlich initiierten Kampf um bessere Entlohnung entwickelte sich jedoch in der Zwischenzeit eine Auseinandersetzung um bessere Arbeitsbedingungen und mehr Personal. Diese Forderung nach mehr Personal in den Krankenhäusern wurde von der Gewerkschaft Ver.di aufgegriffen und führte zu erbitterten Arbeitskämpfen, bis hin zum Erzwingungsstreik in großen Kliniken.

 

Der erste große Erfolg wurde von den Kolleg*innen der Charité Anfang 2016 erzielt. Es wurde ein Tarifabschluss zwischen Verdi und der Charité Berlin erkämpft, welcher die einzusetzende Personalmenge (Krankenpflegekräfte) auf den Stationen regeln sollte. Galt bislang, dass die für eine bestimmte Arbeit eingesetzte Menge an Personal allein Angelegenheit der Arbeitgeber*innen ist, so gelang es hier erstmals, Stellenschlüssel tariflich festzuschreiben.

 

Der erfolgreiche Arbeitskampf an der Charité stieß bundesweit weitere Auseinandersetzungen an diversen Kliniken an. Das Ziel war, bessere Arbeitsbedingungen durch Festlegung besserer Personalschlüssel auf den Stationen zu erkämp-fen. Auch hier wurde eine Reihe von Erfolgen erstritten: Nach und nach konnten bundesweit an vielen Orten tarifliche Regelungen erkämpft werden. Sie erhalten jedoch sehr unterschiedliche Festlegungen zu Personalschlüsseln und zu den Sanktionen, die die Arbeitgeber bei Nichteinhaltung fürchten müssen.

 

Personalschlüssel tariflich oder gesetzlich regeln?

 

Der Mangel dieser und faktisch aller tariflicher Regelungen in Bezug auf Personalschlüssel, die in letzter Zeit erkämpft wurden, liegt in der Weigerung der Krankenkassen, solche Regelungen in den fallbezogenen Budgets zu berücksichti-gen. Darum wird bereits länger darüber nachgedacht, eine gesetzliche Regelung zum Personalschlüssel im Pflege-bereich durchzusetzen.

 

Da eine gesetzliche Regelung gegen Personalnotstand in der Krankenpflege schon zu Beginn der 90er Jahre einmal erfolgreich durchgesetzt worden war, ist es nur folgerichtig diesen Ansatz aufzunehmen, zu aktualisieren und gesetzlich zu verankern.

 

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Deutsche Pflegerat und die Gewerkschaft Ver.di haben daher einen er-neuten Anlauf genommen und eine aktualisierte Fassung der PPR unter dem Namen PPR 2.0 entwickelt. Diese liegt dem Bundesministerium für Gesundheit nun vor und dieses ist aufgefordert, dieses Personalbemessungsinstrument einzuführen.

 

Was regelt die neue Bedarfsermittlung in der Pflege?

 

Da in vielen Krankenhäusern die Daten zur Personalbemessung bis heute täglich erfasst werden, ist die Einführung der PPR 2.0 die wahrscheinlich einfachste Methode, Personalbemessung transparent und nachvollziehbar durchzuführen. Gerade wegen der täglichen Erfassung lässt sich auch unkompliziert die tägliche Menge an Pflegebedarf in Minuten ermitteln. Es ist dann nur ein kleiner Schritt dahin, die Gesamtanzahl des Pflegebedarfs in Minuten durch die Zahl der möglichen Arbeitsminuten pro Schicht zu dividieren. Im Ergebnis erhält man die Anzahl der notwendigen Köpfe des Pflegepersonals für diesen Tag. Dies ist eine sehr gute Grundlage, um die notwendige Schichtbesetzung des Folgetages zu prognostizieren. Hier muss angefügt werden, dass es insbesondere darauf ankommt, die Tagesbesetzung fest-zulegen. Ob die Früh- oder die Spätschicht gleich oder unterschiedlich zu besetzen sind, kann am besten an Hand der je unterschiedlichen Bedingungen vor Ort entschieden werden. Aus meiner Sicht und Erfahrung kann bereits nach drei Monaten einer derartigen Erhebung eine sehr genaue Prognose für den Bedarf an Vollkräften einer bestimmten Station für das Folgejahr erstellt und bei Pflegesatzverhandlungen vorgelegt werden.

 

Ein weiterer, wichtiger Vorteil ist die Transparenz der Personalzuordnung auf den Stationen. Die Pflegekräfte kennen damit ganz genau die zu leistende Menge an Pflege und das Verhältnis der dazu eingesetzten Pflegekräfte. Damit werden ihre Forderungen nach mehr Personal auf eine nachvollziehbare, nicht widerlegbare Grundlage gestellt und können nicht mehr von den Pflegedienstleitungen in Frage gestellt werden und auf die Überforderung der einzelnen Mitarbeiter*innen geschoben werden.

 

Die Einführung der PPR 2.0 wäre aus meiner Sicht ein großartiger Fortschritt, der tatsächlich den allgegenwärtigen Pflegenotstand nach und nach auflösen und den Beruf der Pflege wieder attraktiv machen könnte: für junge Menschen, die vor der Berufswahl stehen, aber auch für gestandene Pflegekräfte, die nach jahrelanger Überlastung ihre Arbeitszeit reduziert hatten.

 

Denn sie würde den Status Quo deutlich verbessern: In einem von mir selbst ermittelten Beispiel einer unfallchirur-gischen Station in einem Berliner Krankenhaus wurde deutlich, dass über ein halbes Jahr im Durchschnitt nur ca. 38% des laut PPR erforderlichen Personals vorhanden war. Dies ist kein Einzelfall, da vier stichprobenartig untersuchte weitere Krankenhäuser ähnliche Werte aufweisen. Auch bundesweit müssen ähnliche Größenordnungen unterstellt werden. Aus meiner Sicht wäre daher bereits eine Aufstockung des Pflegepersonals auf 70 % der PPR 2.0 ein großer Erfolg. Als ersten Teilschritt kann diese Marke durchaus dienen – wenn im Folgejahr auf 80% erhöht wird und dann jährlich steigend bis auf die volle Erfüllung der PPR 2.0.

 

Es ist diese verlässliche, gesetzlich festgelegte Perspektive, die junge Menschen wieder motivieren könnte, einen Beruf im pflegerischen Bereich zu erlernen. Um dem Rechnung zu tragen, müssten auch die Ausbildungskapazitäten bundes-weit drastisch erhöht werden. Die Betreuung der Auszubildenden auf den Stationen durch qualifizierte Praxisanleiter- *innen mit entsprechender Freistellung ist ein weiterer wichtiger Baustein, um die stationäre Pflege als soziale und humane Aufgabe und damit als attraktiven Beruf wieder zu beleben.

 

Es muss die Aufgabe der Politik, aber es wird auch die Aufgabe der kommenden Auseinandersetzungen sein, diesen Prozess zu begleiten und zum Erfolg zu führen.

 

https://www.zeitschrift-luxemburg.de/personalmangel-im-krankenhaus/